אל תתמודדו לבד עם הבירוקרטיה הכרוכה בתביעות סיעוד
אנשים רבים רוכשים במיטב כספם פוליסת ביטוח סיעודי במטרה שלא להפוך בעתיד או לעת זקנה לנטל על משפחתם. כעורכי דין המתמחים בתחום של תביעות סיעוד אנו נתקלים לצערנו, במקרים רבים בהם בני המשפחה נאלצים להתמודד עם בירוקרטיה וקשיים במימוש הזכויות המגיעות על פי פוליסת הביטוח הסיעודי.
אם נקלעתם לסיטואציה שבה יקירכם הפך סיעודי וחברת הביטוח מערימה קשיים,כדאי לפנות לעורך דין המתמחה בנושא של תביעות סיעוד. פנו אלינו, אנחנו נסייע לכם להפוך את ההתמודדות המתישה לפשוטה ואפקטיבית ולקבל את כל הזכויות המגיעות לכם על פי הפוליסה.
תביעת גמלת סיעוד
חולה סיעודי מוגדר כמי שנזקק לעזרה לביצוע פעולות יומיומיות
1. יכולת עצמאית לעבור ממצב שכיבה לישיבה וקימה מכסא(כולל כסא גלגלים)
2. יכולת עצמאית להתלבש או להתפשט.
3. יכולת עצמאית להתרחץ, כולל כניסה ויציאה מאמבטיה או מקלחת.
4. יכולת עצמאית לאכול ולשתות.
5. יכולת עצמאית לשלוט על הסוגרים.
6.יכולת עצמאית לנוע ממקום למקום(שימוש במקל או אביזר אחר כולל אביזר מוטורי אינו נחשב כפגיעה ביכולת ניידות עצמאית)
ניתן להגיש תביעה לגמלת סיעוד גם במקרים של תשישות נפש. תשישות נפש – ירידה בפעילות הקוגניטיבית וביכולות האינטלקטואליות המביאה לחוסר יכולת להתמצא במקום ובזמן באופן הדורש השגחה במרבית שעות היממה.
בד"כ כתוצאה מאלצהיימר או דמנציה.
שני מבחנים מוגדרים בפוליסות הביטוח, לפיהם אדם יוגדר סיעודי.
מבחן ADL – בודק אם האדם זקוק לעזרה בביצוע הפעולות היומיומיות הבסיסיות.
מבחן מיני מנטל- מבחן של שאלות ותרגילים לאבחון והערכת מצב קוגניטיבי.
הזכאות לפיצוי (לקבלת גמלת סיעוד) בהתאם לפוליסה. ברוב הפוליסות אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות תזכה את המבוטח בתגמולי ביטוח. במקרים שבהם יש מצב של אי שליטה על הסוגרים המבוטח יקבל תגמולים על פי הפוליסה אם אינו יכול לבצע פעולה יומיומית אחת נוספת.
במקרים של "תשישות נפש" המבוטח יקבל את מלוא התגמול החודשי בגין הביטוח הסיעודי.
חשוב לדעת לפני הגשת תביעת סיעוד
- מומלץ להתייעץ עם עורך דין מומחה בתחום של תביעות סיעוד, הוא יבדוק את פוליסות הביטוח, את היקף הכיסוי והפיצוי המגיע. במידת הצורך יפנה למומחים רפואיים לעריכת חוות דעת התומכת בדרישה לפיצוי ויסייע במימוש הזכויות המגיעות על פי הפוליסה של הביטוח הסיעודי.
- כאשר חברת הביטוח מכירה במבוטח כסיעודי הוא משוחרר מתשלום פרמיה לתקופת הזכאות.
- הביטוח הלאומי מעניק גמלת סיעוד למי שהגיע לגיל פרישה , מתגורר בביתו ונזקק לסיוע של אדם אחר לצורך ביצוע פעולות יומיומיות. ניתן לקבל מהביטוח הלאומי עד 18 שעות שבועיות של טיפול.
- אדם במצב סיעודי השוהה במוסד יכול לקבל סיוע ממשרד הבריאות למימון חלק מעלות המוסד. הסיוע מוענק ע"פ מדדים של הכנסה וכושר תפקוד.
עו"ד יוסף רנרט מתראיין בערוץ 20 בנושא מימוש זכויות בביטוח סיעוד
משרד עורכי הדין רנרט סלומון נבחר ע"י דירוג DUN&BREDSTREET כאחד המשרדים המובילים בתחום הביטוח והנזיקין.
משרדנו מתמחה בתחום של תביעות סיעוד. כבר למעלה מ-35 שנים שאנו מסייעים למשפחות רבות לממש את הזכויות המגיעות על פי הפוליסה. אנו נלווה אתכם באופן אישי לאורך כל הדרך עד לקבלת כל הזכויות.
לתיאום פגישת יעוץ להערכת סיכויי התביעה וגובה הפיצוי ללא התחייבות
תביעות סיעוד בהן טיפלנו לאחרונה
אדם שסבל מפגיעות אורטופדיות קשות שהקשו עליו בביצוע פעולות בסיסיות, הוא נתקל בקשיים לאחוז ולהשתמש בסכו"ם, חוסר יכולת להתקלח בכוחות עצמו בשל קושי להגיע לחדר האמבטיה וקושי לאחוז בסבון. בנוסף הוא סבל מפגיעה בזיכרון אשר הצריכה השגחה מוגברת.
חברת הביטוח דחתה את דרישתו לפיצוי ע"פ הפוליסה משום שהתובע יכול לבצע ע"פ בדיקת רופא מטעמה 4 מתוך 6 הפעולות המנויות בפוליסה. עוד נטען כי מצבו הנפשי אינו כזה המזכה בפיצוי ע"פ הפוליסה. הגשנו בשמו תביעה הנתמכת בחוות דעת של מומחה פסיכוגריאטר ומומחה בתחום האורטופדי. התובע קיבל בזכות התערבותנו וניהול ההליך את מלוא הפיצוי והתשלומים על פי הפוליסה, במצטבר כ-400,000 ₪
אדם שבגיל צעיר יחסית לקה בדמנציה שהלכה והחמירה במהירות. מצבו הפיזי היה תקין והיו פרקי זמן של תפקוד מנטאלי סביר. רופא שנשלח ע"י חברת הביטוח התרשם שמדובר באדם שאינו סיעודי ע"פ דרישות הפוליסה וחברת הביטוח נמנעה מתשלום תגמולי הביטוח תוך שהיא מציינת כי בהמשך יבחן הנושא מחדש. למשפחה היה קושי וצורך מיידי במימון מטפל להשגחה עליו במשך רוב שעות היממה. התערבות של משרדנו מגובה בחוות דעת של מומחה מוביל בתחום הביאה לכך שחברת הביטוח חזרה בה מעמדתה הראשונית והחלה בתשלום חודשי מלא בהתאם לפוליסה.
שאלות ותשובות נפוצות בנושא תביעות סיעוד
במקרים רבים חברת הביטוח דוחה את התביעה אף על פי שאין עילה לדחיית התביעה מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בתביעות סיעוד על מנת שיבחן את סיכויי התביעה, באופן עקרוני ניתן להגיש ערעור לחברת הביטוח בהסתמך על מסמכים רלבנטיים חוות דעת מומחה
גמלת הסיעוד מהביטוח הלאומי אינה מחייבת את חברת הביטוח אולם היא בהחלט יכולה לסייע במאבק מול חברת הביטוח לקבלת זכויות על פי הביטוח הפרטי
בהחלט כן, ניתן לתבוע זכויות עד 3 שנים אחורה בכפוף להוכחת הזכויות והצגת מסמכים רפואיים מתאימים
במקרה של אשפוז במוסד סיעודי התגמולים לא יהיו מעבר לעלות בפועל של האשפוז, אם המבוטח לא מאושפז ניתן לקבל פיצוי מהפוליסות השונות ללא הגבלה
חברת הביטוח טוענת שהמבוטח סבל מבעיה רפואית טרם הצטרפותו לביטוח, הטענה שלא דיווח על הבעיה למרות שנתבקש לדווח ועל כן חברת הביטוח דוחה את התביעה במקרים כאלו מומלץ להתייעץ עם עורך דין מומחה לתביעות סיעוד.
לקוחות ממליצים
